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晋煤集团关于王台铺矿“8·26”较大窒息事故处理的通报

地面运行工区2021-05-03 15:16:09

集团公司有关单位、机关有关处室:

  2017年8月26日16时38分许,王台铺矿主斜井内发生一起较大窒息事故,共造成4人死亡,事故直接经济损失379.1514万元。为了认真吸取事故教训,进一步落实安全责任,搞好矿井安全生产管理,现将王台铺矿“8·26”较大窒息事故处理情况通报如下:


  一、基本情况

  (一)王台铺矿关井情况

  王台铺矿根据国家煤炭行业化解过剩产能政策和《山西省人民政府办公厅关于分解下达2017年煤炭产业化解过剩产能目标任务的通知》(晋政办函〔2017〕52号),被列为2017年度关闭退出矿井。根据安排,2017年1月14日王台铺矿停止井下采掘活动,计划于8月底完成井下及井筒设备材料回收,9月底完成井筒封闭工作,11月底通过省市关井验收。事故发生前,该矿仅剩620水平大巷、695水平大巷、二盘区部分巷道以及主斜井底、行人斜井、副斜井等区域的部分设备未回收完。事故发生前,除了通讯联络系统外,矿井的监测监控、人员定位、压风自救、供水施救、紧急避险等系统已经全部回收完毕。

  (二)事故地点及相邻区域情况

  1.事故地点相邻区域情况

  事故发生在主斜井井筒内。主斜井底西侧上部为620 水平大巷卸载绕道(以下简称“卸载绕道”),与主斜井投影面平行,水平间距10.8m。主斜井西侧30米为行人斜井,与主斜井平行,延伸至620水平大巷,两斜井在620水平通过联络巷连通。

  2.事故地点情况

  事故发生在主斜井井筒内,主斜井与620水平大巷联络巷交叉口(以下简称“交叉口”)下方103.8米和137.6米处。交叉口至主斜井井底水面处,长度约154米,该处巷道为半圆拱,砌碹支护,断面积9.8m2,巷道左侧有行人台阶,中部铺有22kg/m轨道,巷道左侧上方有8根DN200mm钢管与卸载绕道连通用于通风,主斜井与卸载绕道之间设有两个煤仓。

  二、事故发生经过及救援情况

  (一)事故经过

  2017年8月26日7时,王台铺矿综掘一队早班15人在队接班室召开班前会,由25日的队值班干部牛海法主持召开,班长段志鹏安排当班工作任务,主要是回收主斜井井底水仓3台水泵。当班工人拆卸完3台水泵并运输到620水平大巷后,于11时30分升井。

  15时,综掘一队下午班18人在队接班室召开班前会,由当日值班干部樊晋军主持召开,安排当班工作任务是回收行人斜井和主斜井底直排泵电缆,并强调了安全注意事项。随后跟班干部魏荣军、张培文带领当班人员入井作业。副队长魏荣军、张培文、班长成小会、安检员吉大春、电工刘晋峰在仪器发放窗口领取便携式瓦检仪和便携式甲烷氧气两用仪时,因当班仪器发放工崔先梅脱岗,他们等了十余分钟未领取到仪器,就直接入井作业。

  根据综掘一队规定,队里值班干部须在前一天下井了解井下现场情况,27日值班干部为副队长魏月富,其于26日下午班入井,入井时未向队值班室汇报,井下记工房登记其入井时间为15时30分。

  16时许,成小会班组在井下行人斜井记工房开展“零事故”教育活动后,机电副队长张培文带领电工刘晋峰到记工房上方拆卸电缆接头。成小会安排田三军、马超、朱长青在行人斜井摘挂钩上的电缆,赵江林、郭珍富到主斜井配合副队长魏荣军排除绞车隐患、做绳头,张建兵、刘云峰和张德红到695水平巡查管路、看护电缆,其他人员在行人斜井拖电缆。魏荣军、赵江林、郭珍富到达主斜井横川口绞车处,魏荣军让赵江林操作绞车,他和郭珍富往主斜井底部方向拖钢丝绳。魏荣军、郭珍富拖着钢丝绳往主斜井底走了约40-50米时,突然发现主斜井底有一盏矿灯光线不动,怀疑是一个人。魏荣军先是喊了几声,无应答,随后用小石块朝灯光处扔了过去,仍无反应,魏荣军与郭珍富就往上返。返回过程中,魏荣军边走边喊赵江林,让他赶快打电话向队值班室和矿调度室汇报并告诉成小会。

  赵江林先跑到620水平变电所找电话,敲门无应答,就赶紧往行人斜井记工房跑,边跑边喊成小会的名字。在行人斜井记工房下方约100米处遇到成小会,便告诉他:魏队长说主斜井下方有一盏灯不动,怀疑是有人晕倒了,不知道是不是咱队的人,他叫我去打电话汇报。说完就往记工房跑去。成小会赶紧叫上本班工人往主斜井赶去,走到距620水平主水泵房上方30多米的地方遇到了魏荣军,魏荣军把主斜井底的情况告诉了成小会后,就跑向记工房打电话汇报。在记工房,赵江林和魏荣军分别向矿调度室和队值班室作了汇报。

  成小会带领马超、田三军、朱长青、程继征、牛志东等人走到620水平主水泵房附近遇到了郭珍富,问他晕倒的人在哪并让他带路,但郭珍富未跟着走。成小会他们走到主斜井横川口后未停留就直接往井底走去(未佩戴自救器)。马超走在最前面,田三军、朱长青、成小会、程继征、牛志东跟着往下走。约走了100米,马超突然晕倒了,其他人见状赶紧往上返。

  在返回横川口的过程中,成小会遇到了张培文,张培文得知马超晕倒后,他们一起返回到横川口,张培文用电话向队值班干部樊晋军进行汇报。成小会组织韩杰、李晓建、田三军、朱长青、谭军芳、程继征、牛志东等人佩戴好自救器,向主斜井底马超晕倒的地方走去。到达马超晕倒的地方后,韩杰、李晓建、成小会、田三军、朱长青抬起马超往上刚走了二、三米,田三军、朱长青几乎同时晕倒了,其他人员见状就赶紧往上返,成小会鼻夹掉落,打了个趔趄,迅速用手捏住鼻子,于最后一个返回到横川口。

  (二)事故救援情况

  16时50分,集团公司救护消防中心调度室接王台铺矿报警电话,称当班工人发现主斜井底有1人晕倒。16时53分,直属中队值班指挥员杨健、朱文忠带领8名救护队员赶赴事故矿井;17时10分,救护队到达王台铺矿;17时30分,救护队员佩戴救援装备入井。17时41分,救护队员到达主斜井底横川口向下约103米处时,发现3名遇险人员,并发现下方约40米处有灯光。救护队员立即对遇险人员展开营救,利用救援担架先后将2名遇险人员(田三军、朱长青)抬运至横川口附近,移交给王台铺矿救援人员,由王台铺矿人员运送至地面,移交给医护人员。在抬运第3名遇险人员(马超)时,在横川口向下约30米处与秦双江、朱文忠带领的第二批救护队员(共10人)会合。18时04分,第二批救护队员到达横川口下方约137米处,发现第4名遇险人员(魏月富),立即展开营救。18时20分,救护队员将第4名遇险人员抬运至横川口附近,移交给王台铺矿人员,由矿方人员运送至地面,移交给医护人员。

  18时48分,4名遇险人员全部被抢救上井并先后送往集团公司总医院进行抢救,经抢救无效4名遇险人员均死亡。

  18时50分,救护队员在确认巷道无其他遇险人员后,撤离现场。

  三、事故上报情况

  2017年8月26日16时38分,王台铺矿调度室李东亮接到综掘一队副队长魏荣军汇报:称主斜井底疑似有1人晕倒,现场情况不明,他本人有胸闷现象。挂电话后李东亮立即向调度室值班干部侯志强、当日矿值班长王家学、副值班长狄鹏进行汇报,王家学要求立即向集团公司救护消防中心求救。16时46分,李东亮通知安检科樊占胜立即向集团公司救护消防中心提出求救需求。16时54分,安监工吉大春向调度台李东亮汇报:有三人(马超、田三军、朱长青)去救人过程中晕倒,现场没有氧气。李东亮命令吉大春站好岗,严禁任何人员再行进入。

  17时10分,集团公司调度指挥中心王晋峰接到救护中心张永红汇报:王台铺矿井下有人窒息,已出警一个小分队前去救援,具体原因不明。17时15分,王晋峰打电话向王台铺矿调度室落实具体情况,矿调度员郭伟汇报说主斜井底有人晕倒,其它情况不明。17时20分,王晋峰先后向调度室主任、集团值班领导、总经理、专职党委副书记等人汇报情况。19时12分,集团公司将事故简要情况陆续向山西煤矿安全监察局晋城监察分局、省安全生产监督管理局、省国资委、省煤炭厅等上级部门进行了汇报。

  王台铺矿未严格按照国务院493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》中的有关规定及时上报事故情况,此次事故属迟报事故。

  四、事故原因和性质

  (一)事故原因

  1.直接原因

  主斜井底应急水仓回撤水泵后,未对直排井水管口进行封堵,在大气压力和通风负压的共同作用下,地面排水沟里积存的有毒有害气体沿直排井水管涌入主斜井底;魏月富贸然进入氧气浓度极低的有毒有害气体积聚区域,导致窒息事故发生;现场人员对险情处置不当,导致事故扩大,是造成此次事故发生的直接原因。

  2.间接原因

  (1)王台铺矿井下现场管理存在漏洞。当班开工前跟班干部、班长、安检工未对事故区域现场进行巡检,瓦检工对主斜井底区域瓦斯检查不认真、不全面,是造成事故发生的一个原因。

  (2)王台铺矿安全管理不到位。措施审查不严密,在会审部门有缺席的情况下审查措施,且会审签字不严格;安检工、班组长、跟班队长入井未按规定携带便携式瓦检仪(瓦斯、氧气两用仪);仪器发放室职工擅自脱岗;相关职能部室对井下作业动态掌握不清,是造成事故发生的又一个原因。

  (3)王台铺矿应急救援预案制定不详细、不具体。应急预案中缺少窒息事故方面的内容,现场救援缺乏经验,也是造成事故发生的又一个原因。

  (4)集团公司有关处室及五人小组对王台铺矿安全监督检查不严格,对王台铺矿关井回收工作监督检查不细致,也是造成事故发生的又一个原因。

  (二)事故性质

  经调查认定,本次事故是一起责任事故。事故类别为较大其他类事故。

  五、责任认定及处理

  (一)对事故责任人员的处理

  根据山西煤矿安全监察局《关于山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司王台铺矿“8·26”较大窒息事故调查处理意见的批复》(晋煤监事调〔2017〕248号)和《晋城煤业集团事故报告和调查处理规定》(晋煤集安字〔2014〕133号)的有关规定,经集团公司党政联席会议研究决定对这起事故中有关单位及相关责任人员处理如下:

  1.移送司法机关处理人员(2人)

  (1)张忠明,王台铺矿通风区事故当班瓦检员,负责对井下的瓦斯、二氧化碳、氧气等进行检测,在工作期间,未对主斜井底8个通风孔的气体进行全面、认真检测,未能及时发现综掘一队回撤水泵后该工作区域有毒有害气体及氧气发生了变化,导致事故发生,对事故发生负有直接责任。移交司法机关追究刑事责任。

  (2)魏荣军,王台铺矿综掘一队机电副队长、事故当班跟班干部,作为主斜井井底回收工作的跟班领导,发现主斜井底部险情后,未及时采取有效警戒、救援措施,也未将事故区域人员无法进入的险情告知当班工人,导致事故扩大,对事故发生负有直接责任。移交司法机关追究刑事责任。

  2.党政纪处分及行政处罚人员(18人)

  (1)成小会,王台铺矿综掘一队事故当班班长。作为事故当班班长,工作严重失职,入井时未按规定携带瓦斯、氧气两用便携仪;开工前,未到事故区域进行检查;组织救援措施不当,对这起事故的发生负有主要责任。给予成小会降级处分、撤销班长职务,并建议给予党内严重警告处分。

  (2)崔先梅,王台铺矿通风区仪器发放室发放员、事故当班仪器发放室发放工。作为事故当班仪器发放室发放工,上班期间擅自脱岗,工作严重失职,造成当班安检工和综掘一队管理人员入井时未领取到瓦斯、氧气两用便携仪,对本次事故的发生负有主要责任。给予崔先梅降级处分,行政罚款5000元。

  (3)丁建兵,王台铺矿通风区技术员、事故当班通风区值班干部。作为事故当班通风区值班干部,工作严重失职,工作安排不细,未安排瓦检员到事故区域检查,未发现仪器发放室发放工崔先梅脱岗,对本次事故的发生负有主要责任。给予丁建兵降级处分、企业罚款5000元,解除技术员聘用资格。

  (4)吉大春,王台铺矿安全队安检工,事故当班安检工。作为事故当班安检工,工作严重失职,开工前未到事故区域进行检查,险情发生后未及时到现场进行监督,对本次事故的发生负有主要责任。给予吉大春降级处分、企业罚款5000元,吊销其安检工特种作业人员资格证。

  (5)张培文,王台铺矿综掘一队机电副队长,事故当班跟班副队长。作为当班跟班副队长,不认真履行职责,入井时未按规定携带瓦斯、氧气两用便携仪,开工前未到事故区域进行巡查,对这起事故的发生负有主要责任。给予张培文行政撤职处分。

  (6)樊晋军,王台铺矿综掘一队安全副队长、事故当班值班干部。作为事故当班值班干部和安全副队长,不认真履行职责,对职工安全教育不够,虽有安排让综掘一队当班入井班长、副队长携带瓦斯、氧气两用便携仪,但未监督落实,对这起事故的发生负有主要责任。给予樊晋军行政撤职处分。

  (7)元学军,王台铺矿综掘一队队长。作为本队安全生产第一责任者,未认真履行职责,对职工安全教育不够、管理不到位,在得知事故发生后,救援工作布置不细,对这起事故的发生负有主要责任。给予元学军行政撤职处分。

  (8)靳海华,王台铺矿通风副总工程师兼通风区区长。作为通风副总工程师兼通风区区长,不认真履行职责,对事故区域不合理的通风方式(利用通风孔通风)重视不够,对通风区的职工管理不到位,事故区域瓦斯检查点、测风点位置设置不合理,对本次事故的发生负有重要责任。给予靳海华行政撤职处分、行政罚款10000元,并建议给予党内警告处分。

  (9)侯志强,王台铺矿调度室副主任,在主任请假期间,代替主任主持工作。在第一时间得知险情后,没有及时采取果断措施进行处置,对这起事故负有重要责任。给予侯志强行政记大过处分。

  (10)郑晋连,王台铺矿安检科科长。作为安检科科长,未认真履行职责,对安检工不认真履职失察,牵头制定的应急救援预案缺少窒息方面的内容,对这起事故的发生负有重要责任。给予郑晋连行政撤职处分,并建议给予党内警告处分。

  (11)李晓华,王台铺矿洗选副矿长,事故当班带班矿领导。作为事故当班带班矿领导,未认真履行职责,未到事故区域进行巡查,事故发生后未及时赶到现场进行处置,对这起事故的发生负有重要责任。免去李晓华王台铺矿副矿长职务并给予其记过处分。

  (12)黄晋兵,王台铺矿生产副矿长兼机电副矿长。作为生产副矿长兼机电副矿长,未认真履行职责,对综掘一队在主斜井底应急水泵回收工作重视不够,事故当日早班带班期间对事故区域回收水泵情况巡查不认真,未考虑到拆除水泵后及时封堵水管口,对这起事故的发生负有重要责任。免去黄晋兵王台铺矿副矿长职务并给予其记过处分。

  (13)常峻峰,王台铺矿安全副矿长兼总工程师。作为总工程师,对主斜井底回收应急水泵重视不够,未考虑到应急水泵回收后,直排井管道涌出的有害气体产生的危害;作为安全副矿长,对安检科要求不严,对本矿制定的应急救援预案把关不严,缺窒息方面的内容,对这起事故的发生应负重要责任。给予常峻峰行政撤职处分,并建议给予党内严重警告处分。

  (14)杨健康,王台铺矿党总支书记。作为党总支书记,履行“一岗双责”不到位,督促检查下属部门及人员履行安全管理职责不认真,对本次事故的发生负有重要责任。建议给予杨健康撤销党内职务处分。

  (15)王家学,王台铺矿矿长。作为矿井安全生产的第一责任人,未认真贯彻落实国家安全生产法规政策和企业安全生产主体责任,疏于管理,对下属部门及单位安全生产责任制落实不力,对主斜井井底应急水泵回收工作重视不够,管理不到位,对本次事故的发生负有重要责任。事故发生后未按要求在规定时间内向有关部门上报事故,对事故的迟报应负主要责任。给予王家学行政撤职处分、行政罚款139418元,并建议给予党内严重警告处分。

  (16)李海贵,集团公司通风处处长。未认真履行职责,业务保安不到位,对王台铺矿事故区域不合理的通风方式未引起足够重视,对本次事故的发生负有重要责任。给予李海贵行政记过处分。

  (17)魏四林,集团公司安全监管五人小组第二组组长。对王台铺矿履行安全监管职责不到位,对王台铺矿关井回收工作检查不细致,对本次事故的发生负有重要责任。给予魏四林行政记过处分。

  (18)周晋碧,集团公司安监局主管副局长。未认真履行职责,对王台铺矿关井回收工作重视不够,安全监督不到位,对这起事故的发生负有重要责任。给予周晋碧行政警告处分。

  (二)对事故单位的处理

  1.王台铺矿发生一起较大生产安全责任事故,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(二)项的规定,给予该矿处60万元的行政罚款。

  2.王台铺矿发生事故后,未按要求在规定时间内向有关部门上报事故,根据《煤矿安全监察条例》第四十六条的规定,给予该矿警告,并处10万元的行政罚款。

  3.根据《晋城煤业集团事故报告和调查处理规定》(集安字〔2014〕133号)第33条第4款、第5款规定,核减王台铺矿工资总额107.55万元(截止10月底在岗人数为717人)。

  4.对王台铺矿的各项考核按集团公司有关规定执行。

  (三)对事故处理的执行规定

  1.按照干部和员工的管理权限,由集团公司、王台铺矿党政行文确认对有关责任人的处分决定,并从2017年10月17日起执行,处理结果报送山西煤矿安全监察局晋城监察分局和集团公司安监局备案。

  2.集团公司人力资源中心、王台铺矿及事故责任人分流到的单位人力资源管理部门要严格按照《晋城煤业集团安全事故受党纪政纪处分人员处罚执行的暂行规定》,落实受处分人员的工资、奖金或年薪挂钩考核。

  3.山西煤矿安全监察局晋城监察分局对王台铺矿有关责任人员和单位做出的行政罚款,由王台铺矿负责收缴,并在规定时间内上缴山西煤矿安全监察局晋城监察分局;集团公司对王台铺矿有关责任人员的企业罚款,由财务中心负责收缴,核减工资部分由人力资源中心负责落实。

  4.对于其他相关责任人员的处理,由王台铺矿对照本单位安全管理规定另行处理,处理结果报安监局及相关部门备案。

  六、防范措施

  (一)王台铺矿要完善矿井关闭期间设备、材料回收的技术方案及安全技术措施。方案及措施中要增加关于预防窒息的措施及规定,有可能与地面连通的水泵、管路等设施拆除后要及时采取相应的安全技术措施;加强对规程措施的会审、发放和宣贯工作,规程措施会审时,相关部门人员必须全部到场,共同对会审内容把关,共同对危险源进行排查、分析,制定防范措施;规程措施会签后,编制部门要及时抄送相关队组和部室。

  (二)王台铺矿要加强矿井“一通三防”管理。对井下通风不畅的作业地点要使用局部通风机通风,确保作业安全;完善矿井瓦斯检查计划图表,在图表中增加边远死角、无人作业区域等特殊地点的瓦斯及其它有毒有害气体的检查。

  (三)王台铺矿要加强现场管理力度,特别是要加强零星作业地点现场安全管理。作业前,要对现场的通风、瓦斯、氧气、顶板等情况进行安全检查,确认安全后方可进行作业。

  (四)王台铺矿各职能部室要加强协调和沟通,及时掌握现场动态,准确通报现场相关情况;要加强现场监督检查和管理,对现场出现的异常情况及时做出安排、处理和跟踪落实。

  (五)王台铺矿加强对各岗位工种人员值班、履职情况的监督检查,严禁脱岗、空班等情况的发生。煤矿企业有关人员要按规定携带便携式甲烷检测报警仪,在回收水泵、清理水仓、边远地区等特殊地点作业时,必须指定专人携带瓦斯氧气两用仪以检查瓦斯和氧气浓度,并加强安全检查。

  (六)王台铺矿要补充矿井发生窒息事故时的应急救援预案,加强应急救援演练,提高现场人员的应急处置能力和水平。

  (七)集团公司业务处室要加强对各矿井的管控力度,加大对各矿井的日常安全监督检查力度,做细、做实隐患排查治理工作。督促各矿井认真汲取本次事故教训,举一反三,排查不合理的通风方式,严禁无风、微风作业,杜绝类似事故的发生,确保安全生产。一旦发生事故,各矿井要按规定及时、如实报告生产安全事故。




山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司

2017年12月26日

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