事故发生经过
2018 年 3 月 5 日下午 16 时：
富昌公司四明山项目部掘进队队长许加明在项目部库房见到项目部后勤总管吴圣钊和工人刘 俊山、刘彩肉，许加明安排刘俊山和刘彩肉去检查 5 号胶轮车 （非防爆胶轮车），并到副斜井井下将水泵、水管和皮带架回收上井。随后，刘俊山和刘彩肉拿上 5 号胶轮车的车钥匙离开。
17 时 30 分许：
副斜井检身工候晓东在检身房内看到刘彩肉 和一个男子在井口房外检查胶轮车，因不在其负责区域，候晓 东便没有在意，继续低头看书。17 时 40 分许，该二人和胶轮车不知去向。
20 时许：
吴圣钊吃过晚饭发现 5 号胶轮车还未上井，回收 的材料也不在库房，就向许加明汇报，许加明安排吴圣钊和掘 进队另一名工人潘世志开 4 号胶轮车（非防爆胶轮车）下井查 看，顺便将 9101 工作面回风顺槽口的风水管拉上来。吴圣钊入 井后在副斜井临时水仓和南翼辅助运输下山大巷内未发现 5 号 胶轮车和刘俊山、刘彩肉二人，后返到 9 号煤辅助运输大巷 里面走，听见前方有发动机的声音。
20 时 50 分左右：
吴圣钊在 9 号煤辅助运输大巷顶头密闭处看见 5 号胶轮车撞进密闭里，车头在里，车厢在外，吴圣钊赶紧走过去查看。到了密闭跟前，他把车的进油管和回油管握弯，将车熄了火，随后又赶紧跑到 临时水仓对面的固定电话处给许加明打电话汇报，许加明让他 把 4 号胶轮车开到井上接人去现场施救。同时，许加明向项目 部负责人吴祖锵进行了汇报，吴祖锵让许加明安排人员下井救 人。
21 时 30 分许：
许加明安排许家荣、雷振华和赵长江准备救援工具。
22 时许：
吴圣钊将 4 号胶轮车开至井口，许加明安排许家 荣开上 4 号胶轮车拉着许加明、吴圣钊、雷振华下井。副斜井 井下当班安全员秦旭军、瓦斯员杨程和主斜井井下安全员王国会巡检至副斜井井底临时水仓处碰见第二次入井的带班矿领导 张海昌。秦旭军、王国会和张海昌、杨程先后到达事故现场， 当时吴圣钊等人正在组织抢救。张海昌问吴圣钊胶轮车是怎么 回事，吴圣钊说有两个人受伤了，我们项目部自己处理。许加 明等人用 4 号胶轮车将 5 号胶轮车拖出，吴圣钊看见车头方向 盘上趴着一个人是刘俊山，密闭墙里左侧坍塌的红砖上躺着一 个人是刘彩肉。
23 时许：
他们先后将两人抬到 4 号胶轮车车厢 里后升井。升井后，许加明等人将刘俊山和刘彩肉送往医院抢 救，6 日 3 时 08 分，刘俊山和刘彩肉经长治县人民医院抢救无 效死亡。
22 时 10 分左右：
吴祖锵让副斜井当班检身工候晓东联系四明山煤业当班带班矿领导防治水助理张海昌，并告诉他井下出事了。
22 时 18 分：
候晓东打电话向张海昌进行了报告。张海昌电话向调度室主任刘刚义汇报井下出了事，就第二次入井去了事故现场。
刘刚义向生产矿长冀永林进行了汇报，冀永林 向矿长王志江打电话汇报，未打通，就告诉了矿长司机。
3 月 6 日凌晨 0 时：
矿长王志江得知出事后赶到了矿上，到矿后，刘刚义和冀永林将事故情况向矿长进行了汇报。
0 时 40 分：
张海昌升井后，打电话给冀永林将井下事故现场情况进行了汇报， 洗澡后，张海昌于 1 时 30 分左右将事故情况再次向矿长进行了 汇报。
事故核查情况
3 月 22 日：
晋城监察分局接到媒体和群众举报：四明山煤 业发生一起生产安全事故，不报。接到举报材料后，晋城 监察分局高度重视，立即函告高平市人民，要求对该起举报事故按规定进行核实。
3 月 27 日：
晋城监察分局到高平市人民对事故核查情况进行督办。
3 月 29 日：
经高平市人民核查，举报事故情况属实。 当日 18 时，高平市煤炭煤层气工业局将事故情况分别向高平市委、高平市人民、晋城监察分局、晋城市煤炭煤层气工业局等部门进行了报告。
3 月 30 日：
晋城监察分局依法成立四明山煤业有限公司 “3·5”一般运输事故联合调查组，并依法邀请晋城市监察委 员会派员参加，对这起事故展开调查。
4 月 9 日：
高平市人民就事故核查情况向晋城监察分局 回函：2018 年 3 月 5 日，四明山煤业发生一起胶轮车跑车运输 事故，死亡 2 人。
事故现场勘查
2018 年 3 月 31 日、4 月 2 日、4 月 6 日、4 月 7 日、4 月 8 日、4 月 14 日技术组和专家组多次到矿对事故现场、事故车辆进行勘察、检查、试车并现场询问相关人员。勘察情况如下：
1、勘察主要地点 副斜井、主斜井、9 号煤辅助运输大巷、9101 回风顺槽、 9101 运输顺槽、南翼辅运大巷、南翼胶带大巷、南翼回风大巷、 事故现场等。
2.事故现场勘察情况
经询问和现场指认，事故发生在9号煤辅助运输大巷正前方 密闭处。
副斜井井筒长度1209m，两端是-7°的斜巷（0—500m，550 —1209m），中间有一段为平巷（500－550m），在平巷段设有一 错车硐室（断面为长10ｍ，宽5.5ｍ，高3ｍ）。 在井筒左帮距 底板高１m的地方设计安装静压水管和供风管路，目前从井口向 井下已安装固定管路约50m，固定管路往下临时敷设一趟4吋压 风管和一趟2吋供水管，两趟临时管路均未固定，放在底板上。 底板左侧有一规格为200mm×200mm的排水沟，右帮敷设供电电 缆和监控通信电缆，沿井筒每40m设置一个躲避硐（宽1.8m，高 2.25m，深1.5m）。
9号煤辅助运输大巷与副斜井井底直接相连，全长221m，坡 度：副斜井底拐点后向里26m为-5.5°，26m—43m为-１°，43m —221m坡度为+１°；巷道断面：前30m断面与副斜井断面相同， 后变为矩形断面，矩形断面规格（净宽5.6m，净高3m）采用锚 喷支护。巷道右帮吊挂有供电电缆及监控通信电缆。
在9号煤辅助运输大巷正前方构筑有一道密闭，密闭外墙有 喷浆层，距副斜井井口约1430m。密闭处巷道的实测宽5.9m，高 3m。勘察现场时采取安全措施后，现场将密闭墙打开，发现闭 墙用红砖砌成，密闭内巷道使用锚网支护，未喷浆。现场测量 密闭墙距巷道迎头约10m。从密闭内往外看，闭墙面有宽约 2.35m，高约1.75m的不规则区域使用泡沫砖砌成(经调查为事故 后所砌)。副斜井井筒及9号煤辅助运输大巷底板已用混凝土硬 化。
经询问：事故发生时，刘俊山坐在驾驶室位置，趴在方向 盘上，刘彩肉倒在闭墙内巷道左侧坍塌的红砖上。
3.事故车辆勘察情况
勘察事故车辆时，该车停放在地面库房路边的停车场。经 询问，富昌公司四明山项目部在事故发生后，请专人对该车辆 进行过维修。专家组成员对检修过的车辆进行了检查、试车， 对车辆维修过的部位拍照取证，询问维修人员，事故车辆情况 如下：
现场勘查时车辆基本情况 该车外形实测尺寸：长 5.1m，宽 2.1m，高 1.4m。
该车的发动机由一汽解放汽车有限公司无锡柴油机厂生产， 发动机型号 40Ｗ91－63NG2，功率 46kW，属非防爆设备。 该车有工作制动和驻车制动。
工作制动是气刹，同时制动 前后四个车轮；驻车制动是弹簧制动，气压释放，只制动两个 后轮，与后工作制动为同一套刹车装置。
工作制动和驻车制动是干式摩擦制动，该车不能在煤矿井下使用。
该车的启动方式是电启动，电气系统是非防爆型的。
该车为机械传动，有六个挡位，五个前进挡、一个倒挡。
车辆维修部位
（1）对保险杠、驾驶室操作台护板、货厢前挡板等变形、 损坏部位进行过整形、焊接；
（2）对前后制动闸瓦间隙进行过调整；
（3）维修前油门卡在最大处，不能自然回位，维修了油门 踏板，对油门拉线进行了更换；
（4）对左前照明灯进行了更换；
（5）对前桥移位进行了调整；
（6）对车辆润滑点加注了黄油。
现场勘查时发现车辆仍存在的问题
（1）车辆Ⅱ挡、Ⅲ档不能被锁止，试车过程中出现脱挡；
（2）刹车片磨损较重；
（3）前桥右侧钢板卡缺失一条，另一条未紧固；
（4）无右侧照明灯；
（5）发动机冷却水箱漏水、风扇叶片严重损坏；
（6）挡位操作手柄上的标识与实际挡位不符。
事故技术分析
依据有关法律法规、《煤矿安全规程》、行业技术标准、管 理规定及矿方提供的相关资料等，经过现场勘查、询问相关人员，对这起事故技术原因分析如下：
1、矿安全规程》第 392 条第一项规定：“严禁非防爆、 不完好无轨胶轮车下井运行”；第四项规定：“设置工作制动、 紧急制动和停车制动，工作制动必须采用湿式制动器”。 事故车辆属非防爆设备且不完好，采用干式摩擦制动器， 不符合《煤矿安全规程》规定，严禁入井。
2.事故前，事故车辆高速运行。
（1）事故前，事故车辆可能存在空挡滑行。
①据现场抢救人员吴圣钊描述：发现事故车辆时，车辆卡 在闭墙间，发动机处于工作状态。说明车辆处于空挡；
②专家组成员现场对修复后的事故车辆进行了试车，车挡 在换至Ⅱ挡和Ⅲ挡位置时，出现脱挡，造成空挡。
由此判断，该车在发生事故前可能出现空挡滑行。
在斜井 运行过程中出现空挡滑行时，在制动效果不良或失效的情况下， 车速会越来越快。
（2）事故前，事故车辆可能出现发动机高速运转。
根据修理人员描述，修理车时转速过高，声音大，油门卡 在最大处，不能自然回位。
由此判断，该车在发生事故前可能出现发动机高速运转， 车辆可能高速运行。
3.事故前，事故车辆制动失效。
（1）据吴圣钊讲述，将事故车辆拖上井时，是用铲车托起车辆前方，前轮离地，后轮着地拖至地面。在拖运过程中未动 过车辆的刹车系统。
（2）据修理人员描述，在修理前车辆处于驻车状态。修理 前，对车辆进行过拖车，在拖车过程中，后轮无刹车。
由以上两点可以判断：在拖移车辆修理时，事故车辆处于 驻车状态，后轮还能继续转动，说明车辆的驻车制动失效。由 于车辆的驻车制动和工作制动是同一套操控装置，驻车制动推 杆最大行程比工作制动最大行程大，故当驻车制动不起作用时， 后轮工作制动一定不起作用。
（3）修理人员在检修刹车时发现后制动调整臂锈死，表明 车辆的制动系统长时间未进行维护保养。在修理时，对前后制 动闸瓦间隙均进行了调整，才使刹车恢复正常，由此判断事故 前，前制动刹车效果不良。
4.事故车辆的检查、维护保养不到位，开车前未对车辆进 行认真检查，未发现车辆的制动效果不良，也未进行及时的调 整。
5.死因分析。根据法医调查情况，事故调查时 2 名死者已 经下葬，死者家属均不同意尸体检验；根据长治县人民医院的 抢救记录，分析刘俊山、刘彩肉 2 人系颅脑损伤死亡的可能性 大。
直接原因
间接原因
（1）施工单位富昌公司四明山项目部主体责任不落实，安 全管理机构不健全，安全管理混乱，现场作业人员安全意识淡 薄，长期违规使用非防爆胶轮车入井作业，是造成事故发生的 一个原因。
（2）富昌公司对四明山项目部安全工作安排部署不到位， 对四明山项目部安全检查流于形式、不实不细，安全管理存在 漏洞，对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题， 未能发现并制止，是造成事故发生的一个原因。
（3）建设单位四明山煤业主体责任落实不到位，安全管理 存在漏洞，对施工单位富昌公司四明山项目部监督检查不到位，不严格执行出入井检身制度，对项目部长期违规使用非防爆胶 轮车入井问题，未采取有效措施制止，也是造成事故发生的一 个原因。
（4）晋城煤销公司落实安全管理主体责任不到位，对四明 山煤业监督检查不认真、不仔细，虽检查中发现过四明山煤业 使用非防爆车辆入井并进行了处罚，但未采取切实有效措施杜 绝此类现象再次发生，也是造成事故发生的一个原因。
（5）高平市煤炭煤层气工业局对煤矿安监科及陈区中心安 监站管理不严、不细。对五人包保小组和驻矿安监员考核管理 不严格，制定的煤矿驻矿安监员监督管理制度和考核办法有漏 洞，对驻矿安监员不能起到有效监督作用，致使对四明山煤业 监督检查不到位，也是造成事故发生的一个原因。
目前已对事故相关责任人员和责任单位进行依法处理
来源：挖煤人的微生活
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